ISO 9001 - O PANO DE FUNDO

Os internautas já começam a interagir com o nosso blog. Na postagem que publico hoje, trago um texto nos enviado por e-mail pelo leitor Junior Correia. 

Fala do caso da menina que teve vasilina injetada em suas veias por engano.

Não há como não se impressionar com a sua interpretação de uma notícia trágica veiculada na mídia, em contraste com a verdadeira função da qualidade. É inevitável imaginar qual teria sido o desfecho desse caso se uma simples ação preventiva tivesse sido tomada.

O texto é de autoria do Antonio Haele Arnaut. 

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Nestes dias, temos notícia de um lamentável engano que causou a morte de uma menina de doze anos. Levada ao hospital e medicada com vaselina líquida, foi a óbito, por embolia.

Sem entrar em méritos de questão, mesmo porque meus dados são somente os que foram veiculados pela mídia, desejo fazer uma breve análise do fato em si.

Quando olhamos para um Sistema de Gestão da Qualidade, o que vemos? Requisitos? Processos? Procedimentos? Registros?

Qual é o nosso objetivo, quando criamos um sistema? Ajudar a empresa a produzir com qualidade? Reduzir os custos? Aumentar a competitividade? Evitar Não-conformidades?

Minha experiência indica que a maioria das pessoas – e eu estou falando dos profissionais da Qualidade –tem grandes dificuldades para interpretar textos. Quem não lê, não aprende a “ler” – e, por conseguinte, também não sabe escrever.
 

Pessoas que carecem do salutar hábito de leitura são também pouco imaginativas – pouco criativas. Acredito que isto decorre do fato de terem obtido menos informações – aquelas que estavam nos livros que elas não leram.

Um profissional da Qualidade, completo, deve ser muito culto. Precisa ter muitos conhecimentos gerais; deve ir além dos livros técnicos; além das Normas – além das especificações – e deve ser ousado.

O que é um Sistema de Gestão da Qualidade senão o resultado visível de uma análise documentada, que busca um modelo de padrões aplicáveis aos processos de uma organização?

E para que serve esse modelo, senão para identificar pontos de falhas potenciais e adiantar-se, propondo os controles necessários para garantir que os resultados desejados sejam alcançados?

Quando olhamos a Norma ISO 9001, o que vemos? Requisitos? Aplicações? Se virmos apenas isto, então estamos cegos. Onde estão as pessoas?

Quando aplicamos um dado requisito da Norma, é preciso que nos perguntemos:
“Para que serve este requisito? Como ele se aplica à minha organização, com os processos que ela tem e do modo como eles são? O que as pessoas que escreveram isto realmente querem nos dizer?” Posso aplicar este requisito sozinho ou ele deve interagir com outros?
 

E, Para que servem os Sistemas de Gestão da Qualidade, senão para as pessoas – para tornar melhor a vida de todos nós? Quantos compreendem isto?
 

É preciso “ler nas entrelinhas” e enxergar o “Pano de Fundo”.

Há coisas que são extremamente óbvias – por isto mesmo, difíceis de entender. No caso em análise, uma jovem auxiliar de enfermagem foi culpada. Mas, antes dela, quantos negligenciaram – não deram importância, ainda que tenham percebido – uma falha potencial, tão evidente quanto colocar produtos de aplicações tão distintas, porém visualmente parecidos, em frascos iguais e com rótulos semelhantes? Por que não anteciparam possíveis falhas humanas; distrações, desvios de atenção – ainda mais sendo um hospital? Será que… “Não é comigo?”

Será que basta identificar? Em determinadas situações, não será preciso lançar mão de recursos mais apropriados, tais como letras grandes, etiquetas de cores diferentes, símbolos significativos, embalagens características?

Quem não sabe “ler”, não sabe compreender – e a imaginação é insuficiente para criar as soluções adequadas aos processos e à garantida das consequências desejadas.

Uma criança perdeu a vida. Uma família tenta entender o que não pode ser entendido. E uma jovem Auxiliar de Enfermagem, no limiar de sua vida, está destruída. Moral e profissionalmente. Nunca mais será a mesma. Passará o resto de sua vida culpando-se e tentando entender esta tragédia.

O hospital, rapidamente identificou a “pessoa responsável”. Na condição em que os materiais médicos estavam identificados e armazenados, segundo os noticiários, atrevo-me a dizer que a “pessoa responsável” é mais uma vítima.
 

Não importa se o hospital tem ou não um Sistema de Gestão da Qualidade. Bom senso sempre é primordial.

Mesmo sem conhecer a Norma ISO 9001, com bom senso estabelece-se um Sistema de Gestão da 

Qualidade. Não foi outra coisa que deu origem à Norma.

A Dor deste erro não pode ser apagada. Mas o erro funcional pode e deve ser corrigido. E onde mais este mesmo erro está ocorrendo, neste instante?

E há que sermos justos. Há que analisar fatos, pessoas, circunstâncias – e há que não aumentarmos a dor.

Não espere a Não-conformidade. Analise, identifique os pontos de falhas potenciais nos seus processos e estabeleça os controles necessários. Antecipe-se à falha.

 

Antonio Haele Arnaut
Consultor em Sistemas de Gestão da Qualidade